Ольга Осетрова: «Хоспис – самое улыбчивое место на свете»

С глав­ным вра­чом самар­ско­го хос­пи­са Оль­гой Васи­льев­ной Осет­ро­вой мы дого­во­ри­лись встре­тить­ся непо­сред­ствен­но в ста­ци­о­на­ре, рас­по­ло­жен­ном в хоро­шо извест­ном горо­жа­нам зда­нии кли­ни­ки «ИДК», толь­ко вход с про­ти­во­по­лож­ной сто­ро­ны. Мно­го дней идет снег, но подъ­езд­ные пути рас­чи­ще­ны; завер­нуть за угол, потом по тро­пин­ке вдоль сте­ны, в окнах горит свет, неболь­шая таб­лич­ка (синие бук­вы на белом фоне) – «АНО Самар­ский хос­пис», в крас­ном кре­сте взле­та­ет схе­ма­тич­ный голубь.

Оль­га Васи­льев­на сама откры­ва­ет дверь, посмот­ре­ла в окно и уви­де­ла. Нет, бахи­лы наде­вать не нуж­но, сей­час такая пого­да, что насле­дить не полу­чит­ся. Широ­кий кори­дор, очень теп­ло – теп­ло рас­хо­дит­ся послой­но от допол­ни­тель­но­го обо­гре­ва­те­ля. Вешал­ка-стой­ка для верх­ней одеж­ды, рядом – ходун­ки. Дежур­ная мед­сест­ра Галя с лицом спо­кой­ным и тихим вка­ты­ва­ет в одну из палат капель­ни­цу. Все­го палат четы­ре. Далее по кори­до­ру – рабо­чее место мед­сест­ры, такие в боль­ни­цах назы­ва­ют­ся «пост», но хос­пис – не боль­ни­ца, это такой дом.

Кипит чай­ник, рас­став­ле­ны чаш­ки, блюд­ца. Оль­га Васи­льев­на режет на акку­рат­ные тре­уголь­ные кусоч­ки соб­ствен­но­руч­но испе­чен­ную тво­рож­ную запе­кан­ку и рассказывает.

Пал­ли­а­тив­ная помощь – вид меди­цин­ской помо­щи, кото­рая ока­зы­ва­ет­ся, когда воз­мож­но­сти изле­че­ния паци­ен­та уже нет и мож­но толь­ко под­дер­жать каче­ство его жиз­ни. Такой этап есть у мно­гих забо­ле­ва­ний, но онко­ло­гия – пер­вая в спис­ке, пото­му что имен­но у онко­ло­ги­че­ских боль­ных тер­ми­наль­ный пери­од корот­кий, и, без адек­ват­но­го обез­бо­ли­ва­ния, страш­ный. Пал­ли­а­тив­ная помощь ока­зы­ва­ет­ся не толь­ко уми­ра­ю­щим, но и осталь­ным паци­ен­там, нуж­да­ю­щим­ся в под­держ­ке, мно­гие из кото­рых про­дол­жа­ют основ­ное лече­ние, име­ю­щее целью сохра­нить, спа­сти жизнь. То есть хос­пис­ная помощь – один из видов пал­ли­а­тив­ной помо­щи, чье поня­тие мно­го шире.

Как все устро­е­но в Сама­ре: четы­ре места в ста­ци­о­на­ре, и еще есть пал­ли­а­тив­ное отде­ле­ние в город­ской боль­ни­це N 7, на два­дцать два места. По новым нор­мам Мин­здра­ва город обя­зан иметь на мил­ли­он жите­лей сто пал­ли­а­тив­ных коек, в том чис­ле хос­пис­ных. Сама­ре с ее мил­ли­о­ном дву­мя­ста­ми тыся­ча­ми поло­же­но, таким обра­зом, сто два­дцать коек.

Ещё боль­ше потреб­ность в помо­щи на дому. Имен­но выезд­ная служ­ба явля­ет­ся осно­вой и серд­цем хос­пис­ной помо­щи. Очень часто док­то­ра хос­пи­са встре­ча­ют сло­ва­ми: мы не хотим ложить­ся; мы хотим, что­бы нам помог­ли здесь, научи­ли все­му. Тер­ми­наль­ный пери­од у онко­ло­ги­че­ско­го паци­ен­та состав­ля­ет три-шесть меся­цев. Ни один из нас не хотел бы про­ве­сти пол­го­да в сте­нах само­го луч­ше­го хос­пи­са. Если у паци­ен­та, напри­мер, слож­ные боли и нуж­но подо­брать обез­бо­ли­ва­ю­щие, мы кла­дем его на две неде­ли – подо­бра­ли схе­му лече­ния боли, купи­ро­ва­ли одыш­ку и выпи­са­ли. И чело­век идет домой. И ему не больно.

У нас пока, к сожа­ле­нию, все­го четы­ре выезд­ных бри­га­ды, две сест­рин­ских и две вра­чеб­ных. Хос­пис­ная помощь в боль­шей сте­пе­ни – сест­рин­ская. Врач в семье появ­ля­ет­ся, когда нуж­но подо­брать схе­му обез­бо­ли­ва­ния или изме­нить суще­ству­ю­щую. Мед­сест­ра может при­хо­дить два раза в неде­лю, четы­ре раза в неде­лю, врач – реже, по мере необходимости.

Одна­ко тон­кая вра­чеб­ная рабо­та по назна­че­нию обез­бо­ли­ва­ю­щих и дру­гих пре­па­ра­тов очень важ­на. Могу ска­зать, что в хос­пи­се нет двух чело­век с оди­на­ко­вы­ми схе­ма­ми лече­ния. Настоль­ко у каж­до­го чело­ве­ка все индивидуально.

Врач хос­пи­са: не тера­певт, не гастро­эн­те­ро­лог, не онко­лог; док­тор хос­пи­са выби­ра­ет­ся из тес­ной зоны ответ­ствен­но­сти узко­го спе­ци­а­ли­ста и смот­рит на чело­ве­ка, на все­го человека.

Пер­вым чело­ве­ком в Сама­ре, про­из­нес­шим сло­во «хос­пис», была Мари­на Шам­пан­ская, супру­га учре­ди­те­ля меди­цин­ской ком­па­нии «ИДК». Мари­ноч­ка ушла от рака, в 2006 году. В свое вре­мя она обра­ти­лась ко мне, я тогда рабо­та­ла на кафед­ре фар­ма­цев­ти­че­ской химии, по пово­ду обез­бо­ли­ва­ю­щих кок­тей­лей: мож­но ли не давать чело­ве­ку одно обез­бо­ли­ва­ю­щее в боль­шой дози­ров­ке, а дать, напри­мер, три раз­ных, но в мень­шей дози­ров­ке и с мень­ши­ми побоч­ны­ми эффек­та­ми. Наш хос­пис начал свою рабо­ту как груп­па волон­тё­ров, в 1996 году; как меди­цин­ская орга­ни­за­ция рабо­та­ет с 1998 года.

Если ты чув­ству­ешь, что меня­ешь жизнь дру­гих людей, пони­ма­ешь, что твоя рабо­та – необ­хо­ди­ма. Когда ты при­хо­дишь в дом, где хаос, страх и боль, и в тво­ей ком­пе­тен­ции эту боль унять, и помочь ото­гнать страх… Вче­ра я была у трех­лет­ней девоч­ки. Мы впер­вые появи­лись в ее семье две неде­ли назад, девоч­ка сиде­ла под кро­ва­тью и выла от боли, как вол­чо­нок. Сей­час у нее боли нет. Да, она тяже­лень­кая, да, все пло­хо. Но боли нет! И у мамы теперь появи­лась воз­мож­ность девоч­ку обни­мать, носить на руках, играть с ней, смот­реть «Машу и мед­ве­дя»… В дом вер­ну­лась жизнь, несмот­ря ни на что.

Когда ты пони­ма­ешь, что дела­ешь это, то боль­шей моти­ва­ции нет и быть не может. Когда перед тобой чья-то мама, и она рань­ше спа­ла час в сут­ки, но на помощь при­хо­дит хос­пис и поз­во­ля­ет ей, нако­нец, выспать­ся — обез­бо­лен­ной. Когда в тво­их силах помочь паци­ен­ту, помочь его близ­ким, поз­во­лить не погиб­нуть, не сло­мать­ся семье.

Хос­пис спа­са­ет жиз­ни. Англи­чане под­счи­та­ли, что в семьях, где у близ­ко­го была силь­ная боль, и никто не помо­гал, каж­дый пятый член семьи уми­ра­ет от рака в тече­ние после­ду­ю­щих пяти лет. От стресса.

И это не гене­ти­ка, про­сто – раз­би­тое серд­це. Есть осо­бо хруп­кие серд­ца. Хос­пис спа­са­ет осо­бо хруп­кие сердца.

Наша выезд­ная служ­ба может помочь при­мер­но трем­стам паци­ен­там в год. И их семьям.

Верх­няя гра­ни­ца мор­фи­на. Хос­пис вме­сте с Самар­ским онко­ло­ги­че­ским цен­тром еже­год­но в каж­дой город­ской поли­кли­ни­ке про­во­дит про­вер­ку каче­ства онко­ло­ги­че­ской помо­щи, в том чис­ле и обез­бо­ли­ва­ния. Даже в Москве про­ве­рок обез­бо­ли­ва­ю­щей тера­пии нет, и в дру­гих горо­дах Рос­сии тоже тако­го нет. Про­смат­ри­ва­ют­ся кар­точ­ки боль­ных, дела­ет­ся ретро­спек­тив­ный ана­лиз. К при­ме­ру, в кар­точ­ке ука­за­но, что есть боль, и что, хотя назна­чен тра­ма­дол, боль сохра­ня­ет­ся. И у меня, как у про­ве­ря­ю­ще­го, есть воз­мож­ность задать вопрос: а поче­му вы его не пере­ве­ли на морфин?

У нас сей­час так: если док­тор хос­пи­са реко­мен­ду­ет мор­фин или дру­гой пре­па­рат, обос­но­ван­но ука­зы­вая нуж­ную дози­ров­ку, то поли­кли­ни­ка этот рецепт оформ­ля­ет без вопро­сов. Вот этой трех­лет­ней девоч­ке, малыш­ке Настень­ке, ей нуж­но до четы­рёх мил­ли­лит­ров мор­фи­на в сут­ки. Даже для взрос­ло­го это счи­та­ет­ся у нас боль­шой дозой; хотя на самом деле во всем мире нет верх­ней гра­ни­цы мор­фи­на. Верх­няя гра­ни­ца зави­сит от боли.

Когда я была в Англии, яви­лась сви­де­тель­ни­цей, как в хос­пис само­сто­я­тель­но при­е­хал на машине один пожи­лой паци­ент, при двух дози­ро­воч­ных шпри­цах, каж­дые пят­на­дцать минут впрыс­ки­ва­ю­щих мор­фин авто­ма­ти­че­ски. На сут­ки – два­дцать шесть мил­ли­лит­ров. Для Рос­сии это неве­ро­ят­ная дози­ров­ка. Но коли­че­ство обез­бо­ли­ва­ю­ще­го долж­но быть огра­ни­че­но болью, а не стра­ха­ми мед­ра­бот­ни­ков. В пра­ви­тель­стве РФ сей­час идёт боль­шая рабо­та по изме­не­нию ситуации.

Паци­ент с боле­вым син­дро­мом не ста­нет нар­ко­ма­ном, пото­му что на него мор­фин дей­ству­ет по-дру­го­му, на дру­гие рецеп­то­ры голов­но­го моз­га. Мор­фин у паци­ен­тов сни­ма­ет боль, а не вызы­ва­ет эйфо­рию или воз­буж­де­ние, как это про­ис­хо­дит, если инъ­ек­ции себе дела­ет здо­ро­вый человек.

Прин­цип ладо­шки: когда обез­бо­ли­ва­ние точ­но сов­па­да­ет с болью, как две ладо­ни чело­ве­ка, при­жа­тые друг к дру­гу. Если у паци­ен­та боль раз­ме­ром со всю ладонь, а его обез­бо­ли­ва­ют на треть, то мы полу­ча­ем смерть от боле­во­го шока, инфаркт от боле­во­го шока. Точ­но так­же быва­ет, когда боль – в треть ладо­ни, а обез­бо­ли­ва­ние неадек­ват­но, в целую ладо­ни. И тор­чат такие «ушки». Вот это имен­но такой слу­чай, когда паци­ент может стать нар­ко­ма­ном; но для Рос­сии это абсо­лют­но не про­бле­ма, а ред­кое исклю­че­ние, и не сре­ди инку­ра­бель­ных онко­ло­ги­че­ских боль­ных. Про­сто надо рабо­тать профессионально.

Род­ствен­ни­ки в функ­ци­о­наль­ной семье очень помо­га­ют. Вооб­ще, наша цель – орга­ни­зо­вать вокруг паци­ен­та круг под­держ­ки, состо­я­щий из близ­ких и род­ных паци­ен­та, меди­цин­ской сест­ры, вра­ча, пси­хо­ло­га. Мы можем спра­вить­ся с физи­че­ской болью, но любовь он хочет и дол­жен полу­чать от близких.

Вера. Род­ствен­ни­ки наших боль­ных сами при­гла­ша­ют и в ста­ци­о­нар­ное отде­ле­ние, и на дом свя­щен­но­слу­жи­те­лей сво­их кон­фес­сий. Как волон­тер посе­ща­ет хос­пис отец Мак­сим, если кто-то хочет пого­во­рить с пра­во­слав­ным свя­щен­ни­ком. Моло­дые люди, столк­нув­шись с болез­нью, чаще пово­ра­чи­ва­ют­ся к Богу, пожи­лые – реже. Слиш­ком вели­ко вли­я­ние ате­и­сти­че­ско­го вос­пи­та­ния. На пред­ло­же­ние при­гла­сить свя­щен­ни­ка они реа­ги­ру­ют со стра­хом: неуже­ли все настоль­ко плохо?

Откры­тость диа­гно­за. По идее, чело­век дол­жен на эта­пе хос­пис­ной помо­щи знать о сво­ем диа­гно­зе и пер­спек­ти­вах. Одна­ко у нас слу­ча­ет­ся и по-дру­го­му. Недав­но при­е­ха­ли в семью к одно­му паци­ен­ту, пожи­ло­му муж­чине. Рак желуд­ка, сде­ла­ли опе­ра­цию, но опе­ра­ция ради­каль­ной не полу­чи­лась. Выпи­са­ли с про­гно­зом «не более шести меся­цев», род­ствен­ни­ки про­си­ли паци­ен­ту о диа­гно­зе не сооб­щать, а ска­зать что-то без­обид­ное, напри­мер — поли­пы. То есть — были поли­пы, их выре­за­ли, теперь все в поряд­ке. При­хо­дим в эту семью, сын встре­ча­ет у поро­га: док­тор, вы помни­те, что отец не зна­ет сво­е­го диа­гно­за? Вол­ну­ет­ся, не про­го­во­ри­тесь, док­тор. Осмат­ри­ваю паци­ен­та, бесе­ду­ем дол­го и обсто­я­тель­но… И паци­ент, дождав­шись, когда сын вышел из ком­на­ты, гово­рит: я чув­ствую, что у меня – рак, и что я уми­раю, толь­ко не надо об этом сыну, он рас­стро­ит­ся. Вышла с печалью.

Полу­ча­ет­ся, что каж­дый из них горю­ет в оди­ноч­ку: сын один про­ща­ет­ся с отцом, отец один уми­ра­ет, хоть отно­ше­ния очень хоро­шие, теп­лые, по-насто­я­ще­му близ­кие отно­ше­ния. Хоро­шо, если они успе­ют повер­нуть­ся друг к дру­гу; но на это про­сто может не хва­тить времени…

Паци­ен­там нуж­но вре­мя, что­бы прой­ти по поряд­ку через все ста­дии при­ня­тия диа­гно­за: отри­ца­ние, гнев, торг, депрес­сия, сми­ре­ние. Если чело­век о тяже­сти сво­ей болез­ни узна­ет в хос­пи­се, то зача­стую это­го вре­ме­ни у него нет. Поэто­му мы часто мол­чим. Но – не обманываем.

Сей­час у нас лежит паци­ент­ка, и она хоте­ла бы с вами пого­во­рить, рас­ска­зать о себе. Мы ее ведем с сентября.

Паци­ент­ка Лена. В чер­ной три­ко­таж­ной шапоч­ке, спор­тив­ном костю­ме. Мно­го­функ­ци­о­наль­ная кро­вать засте­ле­на цвет­ным бельем. В пала­те пару полу­кре­сел и диван­чик. Лену ведут не на нар­ко­ти­че­ских пре­па­ра­тах, но мно­гое мож­но сде­лать и до них, и без них. У Лены – чет­ве­ро детей, стар­ше­му сыну сем­на­дцать лет. Езди­ла на лече­ние в Изра­иль. Сна­ча­ла опе­ра­ция, потом кур­сы химио­те­ра­пий. Послед­ний, седь­мой курс, ока­зал­ся совсем неудач­ным, хоть и самым доро­гим: онко­мар­кер с 5000 (при нор­ме 25) вырос за пери­од лече­ния до 15000. Воз­ник асцит и плев­рит (жид­кость в лег­ких и брюш­ной поло­сти). Лена не мог­ла есть. Почти не мог­ла дышать. Воро­ча­лась в кро­ва­ти, пыта­ясь най­ти поло­же­ние, что­бы ста­ло хоть немно­го лег­че. Стар­ший сын и муж повто­ря­ли в теле­фон­ные труб­ки вопрос: что делать? Тет­ка Лены при­нес­ла ей соб­ствен­ный кето­нал, кото­рым лечи­ла свою боль­ную спи­ну. Отча­я­ние бес­си­лия. Свя­за­лись с выезд­ной служ­бой хос­пи­са. В сен­тяб­ре Лена впер­вые лег­ла в ста­ци­о­нар. Жид­кость отка­ча­ли. Появи­лась воз­мож­ность дышать. И даже захо­те­лось чего-нибудь поесть. Лена при­ез­жа­ет в хос­пис, когда само­чув­ствие ста­но­вит­ся поху­же. «Здесь вре­мя оста­нав­ли­ва­ет­ся, — гово­рит она, — сра­зу оста­нав­ли­ва­ет­ся, и мне это хоро­шо, мне тут хорошо».

Вы не смот­ре­ли финал теле­ви­зи­он­но­го про­ек­та «Голос»? Он был в поль­зу фон­ду помо­щи хос­пи­сам «Вера». И фина­ли­сты кон­кур­са, все чет­ве­ро, при­хо­ди­ли в пер­вый мос­ков­ский хос­пис с кон­цер­том. Счаст­ли­вые моск­ви­чи. В сюже­те перед про­грам­мой пока­за­ли и наш хос­пис, паци­ен­тов выезд­ной служ­бы и ста­ци­о­на­ра. И наше­го Сашу. Он ушел через четы­ре дня. Но во вре­мя сюже­та он улы­бал­ся, так широ­ко улы­бал­ся, шире всех. Хос­пис вооб­ще – самое улыб­чи­вое место на свете.

Что­бы под­дер­жать паци­ен­тов и сотруд­ни­ков хос­пи­са, доста­точ­но отпра­вить СМС на корот­кий номер 3443 со сло­вом РЕГИОНЫ. Напри­мер «РЕГИОНЫ 100», где 100 — это сум­ма пожерт­во­ва­ния в руб­лях, кото­рая спи­шет­ся со сче­та. Дру­гие спо­со­бы помочь и допол­ни­тель­ную инфор­ма­цию о фон­де мож­но узнать на сай­те www.hospicefund.ru. АНО «Самар­ский хос­пис» и дру­гим реги­о­наль­ным хос­пи­сам помо­га­ет фонд «Вера». Мы верим, что если чело­ве­ка нель­зя выле­чить — это не зна­чит, что ему нель­зя помочь.

Фонд помо­щи хос­пи­сам Вера

www.hospicefund.ru