Ревматология: когда суставы и ткани требуют внимания специалиста

Боль в суста­вах, ско­ван­ность по утрам, отё­ки, быст­рая уста­лость — эти симп­то­мы лег­ко спи­сать на воз­раст или пере­утом­ле­ние. Имен­но так боль­шин­ство рев­ма­то­ло­ги­че­ских забо­ле­ва­ний года­ми оста­ют­ся без диа­гно­за, пока не пере­хо­дят в ста­дию, когда изме­не­ния уже необ­ра­ти­мы. Рев­ма­то­ло­гия зани­ма­ет­ся систем­ны­ми забо­ле­ва­ни­я­ми соеди­ни­тель­ной тка­ни и суста­вов — и свое­вре­мен­ное обра­ще­ние к про­филь­но­му спе­ци­а­ли­сту прин­ци­пи­аль­но меня­ет прогноз.

Что изучает ревматология

Рев­ма­то­ло­гия — раз­дел внут­рен­ней меди­ци­ны, пред­ме­том кото­ро­го слу­жат вос­па­ли­тель­ные и деге­не­ра­тив­ные забо­ле­ва­ния суста­вов, костей, мышц и соеди­ни­тель­ной тка­ни. Это обшир­ная область: под её юрис­дик­цию под­па­да­ют более двух­сот нозо­ло­гий, мно­гие из кото­рых про­те­ка­ют хро­ни­че­ски и тре­бу­ют дол­го­сроч­но­го наблюдения.

Осо­бен­ность рев­ма­ти­че­ских болез­ней в том, что они часто носят систем­ный харак­тер: пора­жа­ют не один орган, а несколь­ко одно­вре­мен­но. Суста­вы, поч­ки, лёг­кие, сосу­ды, кожа, нерв­ная систе­ма — всё это может быть вовле­че­но в пато­ло­ги­че­ский про­цесс при одном и том же забо­ле­ва­нии. Имен­но поэто­му рев­ма­то­лог неред­ко рабо­та­ет в связ­ке с дру­ги­ми спе­ци­а­ли­ста­ми — неф­ро­ло­гом, пуль­мо­но­ло­гом, кардиологом.

Основные заболевания, которые лечит ревматолог

Рев­ма­то­ид­ный арт­рит — хро­ни­че­ское ауто­им­мун­ное вос­па­ле­ние суста­вов, при кото­ром иммун­ная систе­ма ата­ку­ет соб­ствен­ные тка­ни. Пора­жа­ют­ся пре­иму­ще­ствен­но мел­кие суста­вы кистей и стоп, одна­ко при про­грес­си­ро­ва­нии про­цесс может рас­про­стра­нять­ся. Без лече­ния в тече­ние несколь­ких лет раз­ви­ва­ет­ся стой­кая дефор­ма­ция суста­вов и утра­та функции.

Остео­арт­роз — деге­не­ра­тив­ное забо­ле­ва­ние сустав­но­го хря­ща. Это наи­бо­лее рас­про­стра­нён­ное рев­ма­ти­че­ское забо­ле­ва­ние: по раз­ным оцен­кам, им стра­да­ет каж­дый тре­тий чело­век стар­ше 60 лет. Коле­ни, тазо­бед­рен­ные суста­вы и суста­вы позво­ноч­ни­ка — самые частые мише­ни. Ран­няя диа­гно­сти­ка поз­во­ля­ет замед­лить раз­ру­ше­ние хря­ща и сохра­нить подвижность.

Систем­ная крас­ная вол­чан­ка — ауто­им­мун­ное забо­ле­ва­ние с пора­же­ни­ем мно­же­ства орга­нов. Кожа, суста­вы, поч­ки, серд­це, нерв­ная систе­ма — все они могут быть вовле­че­ны в про­цесс. Про­яв­ле­ния мно­го­об­раз­ны, что суще­ствен­но затруд­ня­ет ран­нюю диа­гно­сти­ку: неред­ко от пер­вых симп­то­мов до уста­нов­ле­ния диа­гно­за про­хо­дит несколь­ко лет.

Анки­ло­зи­ру­ю­щий спон­ди­лит (болезнь Бех­те­ре­ва) — вос­па­ли­тель­ное пора­же­ние позво­ноч­ни­ка и крест­цо­во-под­вздош­ных суста­вов. Начи­на­ет­ся, как пра­ви­ло, в моло­дом воз­расте с боли в ниж­ней части спи­ны, кото­рая уси­ли­ва­ет­ся в покое и умень­ша­ет­ся при дви­же­нии. Без лече­ния при­во­дит к сра­ще­нию позвон­ков и зна­чи­тель­но­му огра­ни­че­нию подвижности.

Подаг­ра — забо­ле­ва­ние, свя­зан­ное с нару­ше­ни­ем обме­на пури­нов и накоп­ле­ни­ем кри­стал­лов моче­вой кис­ло­ты в суста­вах. Типич­ная кар­ти­на — ост­рые при­сту­пы мучи­тель­ной боли в суста­ве боль­шо­го паль­ца сто­пы. Подаг­ра хоро­шо под­да­ёт­ся лече­нию при ран­нем выяв­ле­нии, одна­ко при запу­щен­ном тече­нии фор­ми­ру­ют­ся тофу­сы и раз­ви­ва­ет­ся пора­же­ние почек.

Систем­ные вас­ку­ли­ты — вос­па­ле­ние сте­нок кро­ве­нос­ных сосу­дов. В зави­си­мо­сти от калиб­ра пора­жён­ных сосу­дов кли­ни­че­ская кар­ти­на суще­ствен­но варьи­ру­ет­ся. Общие про­яв­ле­ния — лихо­рад­ка, сла­бость, сни­же­ние веса, кож­ные высы­па­ния — неред­ко оши­боч­но трак­ту­ют­ся как инфекция.

Почему раннее выявление меняет исход

При боль­шин­стве рев­ма­ти­че­ских забо­ле­ва­ний суще­ству­ет «тера­пев­ти­че­ское окно» — пери­од, когда свое­вре­мен­но нача­тое лече­ние спо­соб­но предот­вра­тить необ­ра­ти­мые изме­не­ния в тка­нях. При рев­ма­то­ид­ном арт­ри­те, напри­мер, пер­вые три-шесть меся­цев от нача­ла болез­ни счи­та­ют­ся кри­ти­че­ски важ­ны­ми: лече­ние, нача­тое в этот срок, зна­чи­тель­но сни­жа­ет риск раз­ви­тия дефор­ма­ций суставов.

Про­бле­ма в том, что рев­ма­ти­че­ские болез­ни часто дебю­ти­ру­ют неспе­ци­фи­че­ски. Сла­бость, суб­феб­риль­ная тем­пе­ра­ту­ра, боль в мыш­цах — это симп­то­мы, с кото­ры­ми чело­век пер­вич­но обра­ща­ет­ся к тера­пев­ту или нев­ро­ло­гу. Пра­виль­ная марш­ру­ти­за­ция к рев­ма­то­ло­гу поз­во­ля­ет избе­жать диа­гно­сти­че­ских задер­жек и не упу­стить нуж­ный момент для нача­ла терапии.

Диагностика в ревматологии: что включает обследование

Пер­вич­ная кон­суль­та­ция рев­ма­то­ло­га вклю­ча­ет деталь­ный сбор жалоб и ана­мне­за, осмотр суста­вов с оцен­кой объ­ё­ма дви­же­ний, нали­чия отё­ков, дефор­ма­ций и болез­нен­но­сти. На осно­ва­нии кли­ни­че­ской кар­ти­ны врач фор­ми­ру­ет диа­гно­сти­че­скую гипо­те­зу и назна­ча­ет необ­хо­ди­мые исследования.

Лабо­ра­тор­ная диа­гно­сти­ка при рев­ма­ти­че­ских забо­ле­ва­ни­ях — обшир­ная область. Клю­че­вые мар­ке­ры: общий ана­лиз кро­ви с лей­ко­ци­тар­ной фор­му­лой, С‑реактивный белок, ско­рость осе­да­ния эрит­ро­ци­тов (СОЭ), рев­ма­то­ид­ный фак­тор, анти­те­ла к цик­ли­че­ско­му цит­рул­ли­ни­ро­ван­но­му пеп­ти­ду (АЦЦП), анти­нукле­ар­ные анти­те­ла (АНА), моче­вая кис­ло­та, общий ана­лиз мочи. Выбор кон­крет­ных тестов зави­сит от кли­ни­че­ской картины.

Инстру­мен­таль­ная диа­гно­сти­ка вклю­ча­ет рент­ге­но­гра­фию суста­вов, УЗИ суста­вов — для оцен­ки выпо­та, сино­ви­аль­ной обо­лоч­ки и струк­тур сухо­жи­лий — и МРТ при необ­хо­ди­мо­сти деталь­ной визу­а­ли­за­ции. Ран­ние изме­не­ния при рев­ма­то­ид­ном арт­ри­те и дру­гих вос­па­ли­тель­ных арт­ри­тах на рент­гене ещё не вид­ны, тогда как УЗИ суста­вов поз­во­ля­ет выявить сино­вит уже в дебю­те забо­ле­ва­ния. Имен­но поэто­му УЗИ суста­вов при­об­ре­та­ет всё боль­шее зна­че­ние в ран­ней рев­ма­то­ло­ги­че­ской диагностике.

В каких случаях стоит обратиться к ревматологу

Ряд симп­то­мов явля­ет­ся пря­мым осно­ва­ни­ем для запи­си на кон­суль­та­цию к рев­ма­то­ло­гу. Утрен­няя ско­ван­ность в суста­вах дли­тель­но­стью более 30–60 минут, кото­рая посте­пен­но про­хо­дит после дви­же­ния, — один из наи­бо­лее харак­тер­ных при­зна­ков вос­па­ли­тель­но­го арт­ри­та. Отёк суста­ва без пред­ше­ству­ю­щей трав­мы, боль в суста­вах сим­мет­рич­но­го харак­те­ра, появ­ле­ние кож­ных высы­па­ний в соче­та­нии с болью в суста­вах — пово­ды для без­от­ла­га­тель­но­го обследования.

Обра­тить­ся к рев­ма­то­ло­гу так­же сто­ит при пери­о­ди­че­ских эпи­зо­дах острой боли в суста­вах с после­ду­ю­щим пол­ным сти­ха­ни­ем симп­то­мов — такая кар­ти­на харак­тер­на для подаг­ры, псо­ри­а­ти­че­ско­го арт­ри­та и ряда дру­гих состо­я­ний, кото­рые хоро­шо под­да­ют­ся лече­нию при ран­нем выяв­ле­нии. Боль в ниж­ней части спи­ны у моло­дых людей, уси­ли­ва­ю­ща­я­ся в покое и ночью, тре­бу­ет исклю­че­ния анки­ло­зи­ру­ю­ще­го спон­ди­ли­та, осо­бен­но при нали­чии семей­но­го ана­мне­за это­го заболевания.

Направ­ле­ние к рев­ма­то­ло­гу неред­ко выда­ёт тера­певт или семей­ный врач — при обна­ру­же­нии откло­не­ний в ана­ли­зах кро­ви (повы­шен­ное СОЭ, ане­мия неяс­ной при­чи­ны, изме­не­ния в общем ана­ли­зе мочи) или при жало­бах, кото­рые не укла­ды­ва­ют­ся в типич­ную кар­ти­ну орто­пе­ди­че­ской пато­ло­гии. Суще­ству­ет и пря­мая запись на при­ем по соб­ствен­ной ини­ци­а­ти­ве — это осо­бен­но важ­но при нали­чии наслед­ствен­ной пред­рас­по­ло­жен­но­сти к ауто­им­мун­ным или вос­па­ли­тель­ным забо­ле­ва­ни­ям суставов.

Современные возможности лечения

Рев­ма­то­ло­гия — одна из обла­стей меди­ци­ны, где за послед­ние два­дцать лет про­изо­шёл под­лин­ный тера­пев­ти­че­ский про­рыв. Био­ло­ги­че­ские пре­па­ра­ты — моно­кло­наль­ные анти­те­ла, воз­дей­ству­ю­щие на кон­крет­ные зве­нья иммун­но­го вос­па­ле­ния — кар­ди­наль­но изме­ни­ли про­гноз при рев­ма­то­ид­ном арт­ри­те, систем­ной крас­ной вол­чан­ке и ряде дру­гих забо­ле­ва­ний. Паци­ен­ты, ещё два­дцать лет назад обре­чён­ные на инва­ли­ди­за­цию, сего­дня сохра­ня­ют пол­но­цен­ную тру­до­спо­соб­ность на фоне совре­мен­ной терапии.

Базис­ные про­ти­во­вос­па­ли­тель­ные пре­па­ра­ты (мето­т­рек­сат, гид­рок­си­хлоро­хин, суль­фа­са­ла­зин и дру­гие) оста­ют­ся осно­вой лече­ния при мно­гих рев­ма­ти­че­ских болез­нях и при пра­виль­ном при­ме­не­нии хоро­шо пере­но­сят­ся на про­тя­же­нии мно­гих лет. Тар­гет­ные син­те­ти­че­ские пре­па­ра­ты (инги­би­то­ры JAK-киназ) — ещё одно направ­ле­ние, суще­ствен­но рас­ши­рив­шее тера­пев­ти­че­ские воз­мож­но­сти в послед­нее десятилетие.

Поми­мо меди­ка­мен­тоз­но­го лече­ния, в рев­ма­то­ло­гии при­ме­ня­ют­ся физио­те­ра­пия, лечеб­ная физ­куль­ту­ра, внут­ри­су­став­ные инъ­ек­ции. Хирур­ги­че­ское лече­ние — эндо­про­те­зи­ро­ва­ние суста­вов — оста­ёт­ся резерв­ным мето­дом при дале­ко зашед­шем пора­же­нии, когда кон­сер­ва­тив­ные воз­мож­но­сти исчерпаны.

Комплексный подход и регулярное наблюдение

Боль­шин­ство рев­ма­ти­че­ских забо­ле­ва­ний хро­ни­че­ские — они тре­бу­ют не разо­во­го лече­ния, а дли­тель­но­го наблю­де­ния с регу­ляр­ной кор­рек­ци­ей тера­пии. Актив­ность болез­ни со вре­ме­нем меня­ет­ся, появ­ля­ют­ся новые дан­ные о без­опас­но­сти пре­па­ра­тов, воз­ни­ка­ют сопут­ству­ю­щие состо­я­ния — всё это учи­ты­ва­ет­ся на пла­но­вых при­ё­мах у ревматолога.

Ком­плекс­ный под­ход в рев­ма­то­ло­гии озна­ча­ет, что врач оце­ни­ва­ет не толь­ко состо­я­ние суста­вов, но и функ­ци­о­наль­ный ста­тус паци­ен­та, каче­ство его жиз­ни, рис­ки ослож­не­ний на фоне при­ме­ня­е­мых пре­па­ра­тов. Регу­ляр­ный кон­троль пока­за­те­лей кро­ви, мочи и инстру­мен­таль­ных иссле­до­ва­ний поз­во­ля­ет свое­вре­мен­но выяв­лять неже­ла­тель­ные эффек­ты тера­пии и кор­рек­ти­ро­вать лече­ние без ущер­ба для достиг­ну­то­го результата.

Ран­нее обра­ще­ние к рев­ма­то­ло­гу, точ­ная диа­гно­сти­ка и после­до­ва­тель­ное лече­ние — три фак­то­ра, кото­рые опре­де­ля­ют про­гноз при подав­ля­ю­щем боль­шин­стве рев­ма­ти­че­ских забо­ле­ва­ний. Кли­ни­ка в Кеме­ро­во пред­ла­га­ет диа­гно­сти­ку и лече­ние в меди­цин­ском цен­тре «Мед­лайн», при­ём ведёт­ся без выход­ных, запись онлайн или по телефону.